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Online-Erhebungsbogen

StayHome GmbH

Brinkfeldstraße 6
37181 Hardegsen

Tel.: 05503 915 3739
Fax: 05503 642
Email: info@stayhome-pflege.de

Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Bitte füllen Sie den Erhebungsbogen so ausführlich wie möglich aus. Dieses Formular bieten wir Ihnen auch als PDF- oder Word-Datei zum Download an. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gern zur Verfügung!

Angaben zur zu betreuenden Person
Angaben zur Kontaktperson

Fragen zu gesundheitlichen Einschränkungen

Diagnosen
Probleme in der Kommunikation
Probleme in der Orientierung
Motorik
Hilfsmittel
Körperpflege
Ausscheidungen
Nahrungsaufnahme
Nachtruhe
Therapien
Beschäftigung
Medikamente
Persönlichkeit
Ansteckende Krankheiten

Fragen zum Betreuungsumfang

Pflegebedarf
Hauswirtschaftliche Arbeiten
Welche Aufgaben sollen erfüllt werden?

Wohnsituation

Ausstattung des Zimmers (vorausgesetzt sind Bett, Schrank und Bad-Mitbenutzung)

Anforderungen an die Betreuungskraft

Erwartungen

Eine letzte Frage sei noch erlaubt:

Wie sind Sie auf uns gekommen?

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