Kontakt E-Mail +49 162 2153720 Downloads Facebook

Online-Erhebungsbogen

StayHome GmbH

Brinkfeldstraße 6
37181 Hardegsen

Tel.: 05503 915 3739
Fax: 05503 642
Email: info@stayhome-pflege.de

Wir bemühen uns sehr, die richtige Betreuungskraft für Sie zu finden. Bitte füllen Sie den Erhebungsbogen so ausführlich wie möglich aus. Dieses Formular bieten wir Ihnen auch als PDF-Datei zum Download an. Für Rückfragen stehen wir Ihnen jederzeit gern zur Verfügung!

Angaben zur zu betreuenden Person

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Mobilnummer

E-Mail

Geburtsdatum

Größe (cm)

Gewicht (kg)

Lebt die zu betreuende Person alleine?

Wenn nein: Wer ist der Mitbewohner?

Wenn nein: Ist der Mitbewohner auch hilfsbedürftig?

Wenn ja, bitte einen zweiten Bedarfsfragebogen ausfüllen.

Ab wann wird die Betreuung benötigt?

Angaben zur Kontaktperson

Vorname *

Nachname *

Straße

Hausnummer

PLZ

Ort

Telefonnummer

Mobilnummer

E-Mail *

Beziehung zur betreuenden Person?

Fragen zu gesundheitlichen Einschränkungen

Probleme in der Kommunikation

Sprache

Hören

Sehen

Hilfsmittel

Anmerkungen

Probleme in der Orientierung

Zeitliche

Örtliche

Persönliche

Gedächtnis

Motorik

Hinlegen – Aufstehen

Hinsetzen – Aufstehen

Stehen

Gehen

Umgang mit Gehhilfen

Umgang mit Rollstuhl

Transfer (Umsetzen)

Lagern im Bett (Umdrehen)

Anmerkungen

Körperpflege

Waschen am Waschbecken

Mund-/Zahn-/Prothesenpflege

Intimpflege / Toilettengang

Haarpflege

Rasieren

Nagel-/Fußpflege

Baden/Duschen

Wie oft pro Woche?

Anmerkungen

Ausscheidungen

Harninkontinenz

Stuhlinkontinenz

Hilfsmittel

Windeln

Vorlagen

Urinflasche

Katheter

suprapub. Katheter

Sonstige

Anmerkungen

Nahrungsaufnahme

Kau-/Schluckstörungen

Diätvorschriften

Wenn ja, welche Diätvorschriften?

Probleme beim Trinken

Trinkmenge

Anmerkungen

Nachtruhe

Nachtruhe von ca. Uhr

bis ca. Uhr

Schläft durch

Steht wie häufig auf?

Braucht nachts Unterstützung?

Schlafmittel

Wenn ja, welche Schlafmittel?

Anmerkungen

Therapien

Physiotherapie

Logopädie

Ergotherapie

Sonstige Therapien

Beschäftigung

Tagesgestaltung

Kann sich beschäftigen

Ehemaliger Beruf

Interessen

Aktivitäten

Anmerkungen

Medikamente

Medikamenteneinnahme

Persönlichkeit

Beschreiben Sie die zu betreuende Person (lieb, ruhig, aufbrausend, anspruchsvoll, fordernd, aufgeschlossen …)

Ansteckende Krankheiten

Bekannte ansteckende Krankheiten oder Keime?

Wenn ja, welche?

Fragen zum Betreuungsumfang

Pflegebedarf

Pflegegrad

Soll ein Pflegedienst in Anspruch genommen werden?

Wenn ja, welche Tätigkeiten soll der Pflegedienst übernehmen und wie oft soll er kommen?

Hauswirtschaftliche Arbeiten

Gibt es eine zusätzliche Haushaltshilfe?

Wenn ja, welche Aufgaben übernimmt sie und wie oft kommt sie?

Welche Aufgaben sollen erfüllt werden?

Einkaufen

Kochen

Abwaschen

Wäsche waschen

Bügeln

Putzen

Sollen Haustiere versorgt werden?

Wenn ja, um welche Tiere handelt es sich? Was soll gemacht werden?

Wohnsituation

Lage

Häusliche Situation

Einkaufsmöglichkeiten

Anmerkungen

Ausstattung des Zimmers (vorausgesetzt sind Bett, Schrank und Bad-Mitbenutzung)

Fernseher

Internet

separates Bad

Anmerkungen

Freizeit der Betreuungskraft (nicht in Rufbereitschaft)

Stundenweise

Ein freier Tag pro Woche

Zwei halbe Tage pro Woche

Nach Absprache

Diese Angabe hat Einfluss auf die Auswahl unserer Partner in Polen und Litauen. 2-3 Stunden pro Tag sind Voraussetzung. Optimalerweise kann dazu noch 1 Tag oder 2 halbe Tage Freizeit eingeräumt werden (z.B. sonntags, wenn die Familie vor Ort ist, oder die zu betreuende Person geht ein Tag in die Tagespflege, etc.).

Anforderungen an die Betreuungskraft

Geschlecht

Sprachkenntnisse

Führerschein

Wenn Auto vorhanden

Alter

Raucher/in (grundsätzlich nur draußen)

Erwartungen

Welche Erwartungen haben Sie an die Betreuungskraft?

Eine letzte Frage sei noch erlaubt:

Wie sind Sie auf uns gekommen?

Arzt

Name des Arztes

Freunde/Bekannte

Wer hat uns empfohlen?

Pflegedienst

Name des Pflegedienstes

Internet

Wo im Internet?

Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass StayHome die in diesem Fragebogen enthaltenen, persönlichen Daten und Informationen im Rahmen meiner Anfrage verwendet. StayHome hält sich an die gesetzlichen Datenschutzbestimmungen und nutzt meine Daten ausschließlich für Zwecke, zu denen ich StayHome berechtigt habe. Ich versichere zudem, zur Weiterleitung der angegebenen Daten befugt zu sein und erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von der StayHome kontaktiert zu werden.

Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Ich habe die Informationen zum Datenschutz gelesen.

© StayHome GmbH Brinkfeldstraße 6 37181 Hardegsen
Fon: +49 5503 91 53 739 Fax: +49 55503 642 info@stayhome-pflege.de
Impressum Datenschutz Facebook Webdesign: MPSNDESIGN

Die Begriffe „24h-Betreuung“ oder "24h Pflege" sind übliche Branchenbezeichnungen, die sich im Sprachgebrauch für die von uns angebotenen Leistungen etabliert haben. Wir weisen vorsorglich darauf hin, dass mit unserem Angebot nicht einhergeht, dass die Betreuungskräfte ununterbrochen arbeiten. Pausenzeiten sind bereits aufgrund gesetzlicher Vorgaben (u.a. arbeitszeitliche Vorschriften, Mindestlohn, etc.) einzuhalten. Für weitere Erläuterungen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.